民事聲請假扣押狀

案號

年度　　　字第　　　　　號

承辦股別

訴訟標的

金額或價額

新臺幣                                                                           元

稱謂

姓名或名稱

依序填寫：國民身分證統一編號或營利事業統一編號、性別、出生年月日、職業、住居所、就業處所、公務所、事務所或營業所、郵遞區號、電話、傳真、電子郵件位址、指定送達代收人及其送達處所。

聲請人

（即債權人）

債務人

○○○

○○○

國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）：

性別：男／女　　生日：　　　　　職業：

住：

郵遞區號：　　　　　電話：

傳真：

電子郵件位址：

送達代收人：

送達處所：

國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）：

性別：男／女　　生日：　　　　　職業：

住：

郵遞區號：　　　　　電話：

傳真：

電子郵件位址：

送達代收人：

送達處所：

為聲請假扣押事：

一、請求事項

(一)聲請人願提供擔保（若非提供現金而係提供有價證券，須具體表明），

請求裁定就債務人所有財產於新臺幣○○○元之範圍內予以假扣

押。

(二)聲請費用由債務人負擔。

二、假扣押之原因

債務人滯欠聲請人○○款新臺幣○○○元，迄不給付，有……可憑。

因債務人正將所有財產搬移隱匿，致日後有不能強制執行或甚難執行之虞

。聲請人為保全強制執行，謹提出……以釋明上述事實，如釋明不足，願

供擔保，依民事訴訟法第522條規定，聲請貴院裁定如請求事項所示。（若

係向假扣押標的所在地法院聲請者，應記載假扣押之標的及其所在地。）

　　此　致

○○○○○○法院　公鑒

證物名稱

及件數

中華民國　　　年　　　月　　　日

具狀人　　　　 　　　　簽名蓋章

撰狀人　　　　 　　　　簽名蓋章